臨床中補鉀方法與注意事項

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補鉀本身是有原則的:1無尿一般不補;2不可靜脈推注;3嚴重低鉀時,補鉀應先快后慢,最快每小時1gKCL,一般每小時0.75g;4注意補鉀過快造成的高鉀血癥。3-4.5g KCL可使血鉀暫升高1-1.5mmol/L,補10-12gKCL可使血鉀暫時升高2.5-3.5mmol/L,但不久還可下降;5不能操之過急,每日6g 為宜;6注意補Mg;7補鉀最好用生理鹽水,最好不用葡萄糖溶液,否則可能會使血清鉀更低。

當然濃度太高(超過千分之五)只能用中心靜脈補,不然對血管的刺激很大!

用微泵補鉀容易控制速度,比較安全!

口服10%的 KCL溶液吸收好,而且安全,所以低鉀患者能夠口服補鉀的盡量選擇口服!

補鉀后還需要一定的時間才能達到細胞內外的鉀離子平衡,所以,補鉀也不要想一步登天!

其實對于危重病患者的補鉀,我們往往會遇見這樣的情況:那就是患者血鉀非常低,甚至低于2.5mmol/L以下,此時是需要快速提升血鉀濃度至相對安全的水平,而危重病患者胃腸道可能又不能使用,常規補鉀(0.3%濃度)需要帶入大量液體,這在危重病人身上往往受到極大限制。在臨床上我們常常通過深靜脈用微量泵直接泵入10%氯化鉀,1g氯化鉀在1~2小時內泵入,3~4小時復查血鉀,而從未出現過血鉀過高及其他相關并發癥的情況。本人認為從深靜脈補鉀,受濃度限制小(因為對血管刺激小),而速度才是至關重要的。1gKCl/h相當于13mmol/h,這是允許的補鉀速度(<20mmol/h)。故低鉀病人緊急情況下、不能大量輸液時,可以從深靜脈泵入10%氯化鉀。當然胃腸道補鉀是最安全的。

安全補鉀的關鍵不是濃度,而是速度<20MMOL/h(華盛頓內科手冊第30版)。而具體的方法應當遵循以下原則:

1. 重度缺鉀(血鉀小于2mmol/L)應首選靜脈補鉀,尤其建議深靜脈,采用靜脈灌注泵。濃度最高不超過千分之60。最常用KCL 1g-1.5g/50ml,(千分之20-30)速度不超過20mmol/H(1.5g/H)。由于濃度較高,應該進行持續心臟監護和測定血漿鉀,避免嚴重高鉀血癥和/或心臟停搏.

如無條件開放中心靜脈,盡管高濃度鉀對靜脈刺激極大,權衡利弊,仍應進行外周補鉀,濃度最高不超過千分子30,速度同上。最多就是靜脈炎了。注意:此時仍應強調控制輸入速度,必須應用微泵。速度同前述。

2.血鉀接近正常以后補鉀以口服為主,靜脈為輔。口服和靜脈同時進行。濃度超過0.6%的KCl溶液直接刺激淺靜脈導致內皮細胞腫脹、血管痙攣,形成靜脈炎,最終導致靜脈血栓形成,同時由于局部高濃度K+離子的刺激,患者的痛感強烈。因此,無論在國內還是國外的醫療常規內都嚴禁經過外周靜脈輸入超過0.6%的K+溶液,也就是說外周最高濃度是0.45%。一般來說,國內除ICU以外,基本上外周靜脈補鉀都使用0.3%的氯化鉀溶液,補充速度雖然慢一點,但是安全系數則要高得多且不容易出現糾紛(國內的醫療環境,安全第一,無奈阿)。

口服補鉀:10%的KCL,每次10ml,每日3-4次。可以加入到橙汁中改善口感,宜加用胃黏膜保護劑,減少高濃度的鉀對對胃黏膜的刺激造成胃黏膜糜爛出血。10%枸櫞酸鉀(100ml/瓶,1g枸櫞酸鉀含鉀4.5mmol),20-30ml tid。不建議口服補達秀,因補達秀補鉀較KCL慢。

對于口服補鉀的一個認識誤區就是口服補鉀不會引起高鉀血癥,所以口服補鉀同樣要注意監測血鉀。

3.還可以灌腸補鉀,但應用較少。可用生理鹽水20ml+10%KCL30ml保留灌腸,保留時間最好在15-20分鐘以上,1-2次/天,(間隔時間10-12小時)。危重病例不宜灌腸補鉀(為什么?)

4.觀察是否存在其他問題,是否有稀釋性的低納血癥 ,查血氣,糾正代謝性堿中毒,補鉀的同時補點鎂。

5.關于補鉀所用液體:補充KCl,用葡萄糖液不是理想選擇,因為隨后增高病人血漿胰島素水平可導致一過性低鉀血癥加重,癥狀加劇,特別是洋地黃化病人.注意很多人喜歡用極化液補鉀,這個時候先不要加用胰島素,以免進一步減低血鉀水平。

配液選擇:稀釋氯化鉀應選擇鹽水,盡量避免使用葡萄糖溶液尤其是高糖溶液,因為葡萄糖進入體內后會增加胰島素的分泌,從而促使鉀離子向細胞內轉移而加重低鉀血癥。

配液濃度、補液速度:常規補鉀原則是濃度不大于 0 .3%、速度不大于 60 滴/分鐘、見尿補鉀,但是嚴重低鉀患者應具體對待,筆者認為補液的濃度和速度不是主要問題,關鍵在于單位時間內的入量多少,濃度高時減慢滴速同樣是非常安全的,應該具體靈活掌握方法。給患者輸注氯化鉀溶液時應當采用輸液泵控制速度,以防患者自己隨意調節滴速而造成危險。

特殊患者補鉀:如患者并有高血壓、心功能不全而又低血鉀時怎么辦?這時既要限制液體的量又要限制鹽的入量但又要補鉀,按常規方法補鉀肯定有矛盾,解決這一矛盾的唯一辦法就是提高氯化鉀溶液濃度而減慢輸入的速度,最好方法是采用 \微量泵\控制輸液,可用 30mL 鹽或糖水加氯化鉀 20mL 以 20~25mL/h 速度給藥,既控制了液體量又補充了鉀。對于一時難以糾正的重癥低鉀血癥患者應該考慮控制液體的入量,因為大量鹽水輸入體內后會導致滲透性利尿從而增加鉀的排出,不利于低血鉀的糾正,此時采取“微量泵補鉀”技術不失為一選擇方法。

大多數低鉀血癥者并不是主任所說的\主要是細胞內缺鉀,\而實際上是細胞外缺鉀,細胞內外鉀的濃度差為30:1,細胞外鉀的功能是巨大的,所以補鉀的初期功能是補充細胞外的鉀,本人曾建議有關教材編著專家修改有補鉀的相關規則,可能會挽救很多因低鉀而死亡的病人,本人曾\違規補鉀\成功搶救過兩例因低鉀心跳停止的病人,如果嚴格按書本來做的話病人早死了,我也不知書本上的規則是怎么得來的,估計是少數專家憑空想象制定的.

曾見過北京復興醫院有用藥物原液直接泵入的做法,譬如說利多卡因、多巴 胺等。而在阜外醫院進修ICU時見過他們在心臟體外循環術后用3%KCl的,不過常用的還是1%KCl 100ml一小時泵完補鉀。對此我的理解是:

重要的是見尿補鉀,補鉀時應密切觀察尿量>30-40ml/h。

對于胃腸道功能許可,應首先考慮或配合靜脈途徑補鉀。

補鉀關鍵是速度和勻速,而不是濃度。外科教材上早就寫明:每小時最大量20mmol/L,約合1.5g KCl。

靜脈補鉀的途徑:<0.3%時可選用外周靜脈;而>0.3%時應考慮應用中心靜脈,以防高濃度鉀對靜脈的刺激造成外周靜脈炎。

高濃度補鉀最好能在ICU中或嚴密監測下進行。

我們的經驗是1%KCl 100ml一小時勻速泵完補鉀,根據低鉀的程度來決定是補1g還是2g再復查血清鉀后決定是否需要繼續補鉀。

鑒于目前的 醫患關系及醫療環境,建議大家在普通病房特別是家屬在場時,還是謹小慎微點好。

一、關于鉀的代謝

1、消化道內的正常代謝:

成人每日攝取鉀鹽2-4g即能夠滿足代謝之需。K在食道中不吸收;胃內有少量K穿過胃黏膜細胞;小腸(主要是回腸)吸收攝入K量的90%;其余10%左右隨糞便排出體外。K被吸收的可能機制:①腸壁細胞由受體調節的“鈉泵”主動轉運②直接通過小腸粘膜上皮細胞之間的連接間隙進入③K在空回腸腔側細胞膜對K幾乎不滲透,入血機制是通過細胞旁短路吸收。

在各種消化液中,小腸液和血漿K濃度近似,唾液、胃液、膽汁、胰液中K均高于血漿。成年人每日消化液總量為6-7L,正常情況下消化液中的電解質幾乎全部重吸收,再加上攝入的電解質,消化道每日約交換K 150-200mmol左右(空腸以上部位以排K為主,回腸段以吸收K為主)。

消化道內K的正常代謝和K量的穩定是血漿K的起始因素,也是總體鉀量、細胞內外K量恒定在一定范圍的重要保證。

2、鉀在消化道內的吸收

鉀攝入之后不停的被吸收,吸收量與攝入量固然成正相關,但吸收入血的速度應該認為是比較緩和的。

有資料證明進食K后數小時當中,血K濃度變化并不大,并未見血K顯著增高的現象,這雖然與腎臟進行排K調節有關,其中也可能存在著一種腸道吸收K的緩調節機制,進食后大量消化液分泌也是這種緩調節機制的組成部分。消化液的K濃度經常高于血漿K的濃度就提示著這種調節機制的存在。有時口服補K的劑量雖然比較大,但對病員總是比較安全的,其道理應該也在于此。另一方面從臨床觀察又發現,胃腸道對K的吸收并非隨血K濃度高低調節其吸收量和吸收速度。在低血鉀時,消化道總體吸收功能常受影響,因此此時多有食欲不振、惡心、嘔吐,可以直接影響K的吸收;高血鉀時,腸道也并未因血鉀濃度的增高而對K不予吸收。(以上引自A )

正常人從食物中攝入的鉀在40-120mmol,變化較大。由于機體對鉀的平衡調控較好,血清鉀濃度不會改變:當每日攝入鉀在15-20mmol時,經過4-7天后尿排出鉀才開始減少,此時體內缺鉀已達250mmol左右;當每日攝入鉀1-10mmol時,尿鉀和糞便排鉀雖然有比較明顯的減少,但仍較攝入的鉀多,這種情況甚至能夠持續21天之久。(引自B )

二、關于補鉀:

1、在應用排鉀利尿劑、腎上腺皮質醇類藥物、胃腸減壓、禁食、腹瀉、嘔吐等,都可引起鉀丟失,應口服鉀鹽預防低鉀。(引自B )

2、大部分低鉀血癥的病人,血K濃度在3.0-3.5mmol/L之間,這樣的血清K濃度一般說來不會發生嚴重的問題。口服鉀鹽即可。(氯化鉀:13.3mmol/g 枸櫞酸鉀:8.3mmol/g 醋酸鉀:6mmol/g)。(引自A、B )

3、若不能口服或缺鉀量很大時,需靜脈滴注補鉀。 (引自B )

需注意:

①無尿一般不補鉀,除非血鉀明顯降低(1日無尿血鉀上升0.3mmol/L)。(引自B )

②常規靜脈補鉀方法是氯化鉀1.5g加入生理鹽水500ml靜滴,若氯化鉀濃度過高,因輸液時靜脈疼痛病人常不能接受;若需增加補鉀量又不能大量補液時,可同時加31.5%谷氨酸鉀(5.5mmol/g)10-20ml于同一液體中靜脈滴入。(引自B )

③補鉀速度過快可發生高鉀血癥,因輸入的鉀需經過15小時細胞內外才能達到平衡,4小時才能經腎排出,一般補鉀速度的限度為40mmol/h;(心臟術后出現心律失常)凡血鉀低于4mmol/L,應再補充高濃度鉀溶液,成人可在半小時內滴入氯化鉀1.0~1.5g,一般心律失常可以獲得糾正。(引自A、B、D)

④若遇到缺K所致的心律失常、呼吸肌麻痹、腸麻痹等嚴重病情,表示體內缺鉀程度太重,補鉀量應大,速度也應加快,極限濃度可提高到1%KCl,但必須有心電圖監護觀察。(引自A)

⑤病情嚴重,又限制補液時,可以在嚴密監視下,提高濃度達60mmol/L,此時需選用大靜脈或中心靜脈插管;(心臟手術)術前、術后大量利尿,往往低血鉀比較多見,一般應經深靜脈補鉀,濃度0.3%~3%不等,依據血鉀情況而定。(引自C、E)

A《鉀的代謝和臨床》馮連文主編 41-43 頁

B《水、電解質、酸堿平衡失調的判定與處理》張樹基 羅明綺 57-63頁

C《內科學》第五版 864頁

D《心臟血管外科學》第二版 蘭希純主編 273頁

E《心臟外科學》吳清玉主編 189頁

CVP的正常范圍:5-12CMH2O。

影響因素:

1.病理因素:

1)升高:右心及雙心衰,房顫,肺梗死,輸液量過多,縱隔壓迫,張力性氣胸,慢性肺疾患,縮窄性心包炎.

2)降低:失血,脫水,外周血管張力減退.

2.神經體液因素:

1)升高:交感興奮,抗利尿激素.腎素和醛固酮分泌增加.

2)降低:低壓感受器作用增強.

3.藥物因素:

1)升高:快速補液,應用去甲腎上腺素.

2)降低:應用擴血管藥,心衰用洋地黃后.

4.其他因素導致CVP增高:

1)PEEP,正壓通氣.

2)缺氧性肺血管收縮,肺水腫.

高血壓的病理生理改變如果影響到上面的一些因素,可能導致CVP改變.

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